En esta nueva entrada de la Campaña Educativa, "Aprende Salud", te invitamos a través del programa Bienestar Contigo a conocer sobre las ISAPRE y sus caracterÃsticas.
¿Qué son las ISAPRE?
Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) son entidades privadas que funcionan en base a un esquema de seguros, las cuales están facultados para recibir y administrar la cotización obligatoria de salud, esto es, un 7% de la remuneración imponible de trabajadores y personas afiliadas a este sistema.
El sistema privado de salud es de carácter bilateral, ya que se debe celebrar un contrato de salud entre afiliado e ISAPRE para poder acceder a los beneficios que brinda.
A cargo de estas cotizaciones las ISAPRE financian prestaciones de salud y el pago de licencias médicas. Estas prestaciones de salud se otorgan mediante la contratación de servicios médicos financiados por las ISAPRE.
Actualmente, el sistema privado se encuentra conformado por doce aseguradoras, seis ISAPRE abiertas y seis ISAPRE cerradas.
Las ISAPRE abiertas ofrecen servicios a cualquier persona y a los familiares que quiera afiliarse voluntariamente, la afiliación y planes de salud son de oferta pública. Mientras que, las cerradas, prestan servicios a una empresa o a un grupo de empresas privadas para que sus trabajadores y los familiares de estos puedan acceder hacer uso del sistema de salud.
Modalidades de atención de las ISAPRE:
> Plan Libre Elección: el beneficiario elige al prestador y paga los copagos pactados en su plan. Se debe considerar que estos planes tienen un costo más elevado.
> Plan Cerrado: el beneficiario sólo puede elegir los prestadores indicados en su plan. Planes más económicos.
> Plan Preferente: el beneficiario puede elegir los prestadores indicados en el plan u otro, sin embargo, si elige uno que no está en el plan debe cancelar un copago mayor.
Contrato de salud previsional:
Este contrato es el acuerdo entre el afiliado y su ISAPRE. Se expresa a través de documentos formales que establecen los derechos y obligaciones de las partes, además de los beneficios y precios del Plan de Salud. Es firmado en el momento en que una persona cotizante ingresa a una ISAPRE. Este contrato se modifica cada vez que:
>Retire o incorpore un beneficiario o beneficiaria.
>Cambie, agregue o elimine empleadores.
>Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal.
>Cambie de situación legal o previsional.
>La ISAPRE modifique el precio del plan por adecuación de contrato.
>Cambie de plan de salud.
FUN
El Formulario Único de Notificación (FUN) es un documento con el cual las ISAPRE informan a los empleadores y a las entidades pagadoras de pensiones, cambios relevantes en la situación contractual entre el trabajador y la institución de salud. Se registran los antecedentes del afiliado(a) y su grupo familiar. Los distintos tipos de FUN permiten ir registrando las modificaciones del contrato en términos de cambio de plan complementario, cambio en precio, entrada o salida de personas beneficiarias o cambio en la situación laboral o previsional del afiliado(a).
Adecuación de contrato por alza de precio base
Corresponde a la facultad de una ISAPRE para revisar los contratos de salud de manera anual. Para este tipo de adecuación, la Ley N°21.350 introdujo cambios en la forma en que se debe efectuar este reajuste. La ISAPRE sólo puede modificar el precio base del plan, en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados(as) de un mismo plan. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud de los afiliados(as) y sus beneficiarios(as). El procedimiento de adecuación anual del contrato de salud comprende la remisión de la carta de adecuación, el pronunciamiento del o la cotizante y la formalización del acuerdo. La ley establece que el reajuste, en caso de proceder, se materializará en el mes de junio de cada año y ya no en la anualidad de cada contrato, como era lo habitual antes de la nueva ley.
¿Cuándo es conveniente evaluar un cambio de plan de ISAPRE?
Es conveniente evaluar un cambio de plan dentro de la misma ISAPRE o migrar a otra que te ofrezca un plan con mejores condiciones en caso de cambio de trabajo, cesantÃa, cambio de ciudad, cambio de paÃs, en el caso de las mujeres antes de los 30 y después de los 40, cuando la carga del afiliado(a) tiene más de 2 años y, en el caso de los hombres, antes de los 45 años.
Excedentes de cotización
El exceso de cotización se genera cuando tu empleador cotiza por sobre el precio pactado con la ISAPRE y por sobre el lÃmite legal (7%). Por regla general se produce si cotizas más de UF 5,614 y el precio pactado es inferior a dicho monto.
Los excesos de cotización producidos deben ser devueltos por la ISAPRE a sus afiliados antes del 30 de abril de cada año, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior.
La devolución sólo deberá efectuarse para aquellos afiliados a quienes se les adeuda una cantidad acumulada superiores a 0,07 U.F., para los montos inferiores a 0,07 U.F. deberán considerarse en el siguiente perÃodo de devolución en la medida que, sumados a nuevos excesos generados durante el perÃodo, presenten una cifra superior a 0,07 U.F.
Para hacer efectiva la devolución, la ISAPRE deberá extender un cheque nominativo a nombre del afiliado por el total de las cotizaciones generadas en exceso y enviarlo por correo certificado al último domicilio registrado por el afiliado en la Institución, junto a una carta explicativa que indique los motivos y el detalle de la devolución.
CAEC
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas o por sus siglas CAEC es un seguro adicional que cubre hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de una enfermedad cara, siempre que se atienda con el prestador CAEC en convenio con la ISAPRE, que sean cubiertas por el plan de salud y una vez que se complete el deducible anual.
Esta cobertura se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la ISAPRE y solicitar su activación.
Esta noticia va enfocada para los afiliados de las ISAPRE Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross; Cruz Blanca, Nueva Masvida e Isalud (ISAPRE de Codelco)
Revisa la Red de prestadores CAEC según tu ISAPRE haciendo clic en la pantalla:
