Esta nueva entrada perteneciente a la Campaña Educativa "Aprende Salud" del programa Bienestar Contigo busca informarte sobre las Garantías Explicitas en Salud.
Durante el 2002 se diseñó un Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), con el cual se pretende asegurar garantías en el acceso, la oportunidad, calidad y protección financiera del área nacional de salud. Finalmente, el plan comenzó a operar en julio del 2005, para posteriormente, ser un Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES).
Dichas garantías constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley, es decir, otorgar prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo para las personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud (FONASA) y a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
Las garantías explícitas hacen referencia a cuatro pilares fundamentales:
Garantía explícita de acceso | Garantía explícita de calidad |
La obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar las prestaciones de salud. | Otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado. |
Garantía explícita de oportunidad | Garantía explícita de protección financiera |
La existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. | Contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos. |
Actualmente, la iniciativa garantiza la cobertura de 85 enfermedades a través de los dos Sistemas de Salud (FONASA e ISAPRE). De esta forma, los y las pacientes pueden asegurar la atención desde la sospecha y la confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento, y posterior seguimiento y control del problema de salud, dependiendo de la patología.
Para acceder a este los/as afiliados/as a FONASA e ISAPRE, (incluyendo PRAIS), deben cumplir con los siguientes requisitos:
+ Ser diagnosticados con alguna de las 85 enfermedades que cubre el AUGE.
+ Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, estas varían según cada patología.
+ Se atiendan en la red de prestadores que determine Fonasa o la ISAPRE.
El pago que realiza el afiliado dependerá del Sistema de Salud al cual se encuentre afiliado, por lo tanto, en el caso de FONASA:
Mientras que en el caso de las ISAPRE, los afiliados cuentan con una cobertura del 80%, por lo que se entiende que los asegurados y aseguradas deben pagar el 20% restante.
A diferencia de los afiliados a FONASA que financian las GES con cargo al 7% de su renta imponible, los afiliados a ISAPRE deben pagar un precio por ellas, el cual es fijado por su ISAPRE. El precio que la ISAPRE defina para las GES y la unidad en que se pacte (pesos o UF), debe ser el mismo para todos sus beneficiarios sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista sólo para el plan complementario (tablas de factores).
Las 85 patologías cubiertas por este programa se subdividen en las siguientes categorías:
Enfermedades Crónicas.
Salud del Adulto mayor de 65 años.
Accidentes Graves.
Enfermedad del Corazón y Cerebro.
Enfermedades de la Visión.
Intervenciones Quirúrgicas.
Tratamiento de Cánceres.
Parto, Prematurez y Enfermedades del y la recién nacidos.
Salud Mental.
Salud Bucal.
Salud en personas menores de 15 años.
Tratamiento Preventivo.
Para fines del 2021, alrededor de 1.295.426 casos, ya sean FONASA como de ISAPRE, fueron atendidos a través de la Red GES.
¿Qué establecimientos componen la Red de prestadores GES?
Para afiliados a FONASA, la Red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (Centro de Atención Primaria - Atención Secundaria (CDT-CRS) y Hospitales).
Para afiliados a ISAPRE, que le diagnostiquen un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico que acredite que padece una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y -si se cumplen las condiciones de acceso- designará el establecimiento de la Red de Prestadores GES que le otorgará la atención correspondiente.
El beneficiario GES podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan. En su lugar, en el caso del Fonasa operara la cobertura de libre elección y en el caso de las ISAPRE la cobertura del plan de salud complementario AUGE o GES.
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