Descubre las preguntas frecuentes
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Descubre las preguntas frecuentes ¿Qué es el CAEC? Es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por las Isapres que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. En este boletín de www.cuidamostubolsillo.cl te indicaremos algunas características a considerar debido a la situación sanitaria que nos afecta. ¿Cuándo y dónde debe activarse? La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible. ¿Cómo se paga el CAEC? Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. ¿Cómo funciona el seguro catastrófico? La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.
¿Qué son las enfermedades catastróficas?
Son aquellas patologías de curso crónico que supone alto riesgo, cuyo tratamiento es de alto costo económico e impacto social y que por ser de carácter prolongado o permanente pueda ser susceptible de programación.
¿Qué cubre el beneficio CAEC?
Costos de hospitalización derivados de enfermedades catastróficas. La hospitalización sólo podrá realizarse en centros de atención de salud que pertenezcan a la red de la Isapre, en el tipo de habitación convenida. La cuenta que finalmente deberás pagar depende de tu plan de Isapre.
Algunas atenciones ambulatorias.
Algunos medicamentos relacionados con una enfermedad catastrófica.
¿Qué no cubre el beneficio CAEC?
Prestaciones no codificadas en el arancel de la Isapre y medicamentos ambulatorios.
Atenciones de salud realizadas en un lugar o con un profesional distinto al seleccionado por la Isapre (fuera de la Red CAEC).
Atenciones de salud realizadas fuera de Chile.
Diagnósticos incluidos en el AUGE/GES, que corresponden a las 80 enfermedades o problemas de salud.
Patologías derivadas de tratamientos cosméticos o de embellecimiento.
Tratamientos hospitalarios para patologías psiquiátricas, adicción a drogas o alcoholismo.
Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
Tratamientos de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico que tenga carácter cosmético (aunque la Isapre podrá determinar si se trata de una enfermedad catastrófica).
Tratamientos dentales.
Prestaciones de tipo experimental.
Medicamentos no registrados por el Instituto de Salud Pública.
Atenciones y hospitalizaciones domiciliarias, salvo excepciones.
Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
¿Cómo activar el beneficio CAEC?
Depende de si eres diagnosticado en el contexto de una consulta regular o si es por un ingreso de urgencia.
En caso de una consulta regular
Si te dan un diagnóstico que puede transformarse en una enfermedad catastrófica, debes solicitar un certificado al médico tratante para activar el beneficio de la CAEC.
Tú o un representante deberá acudir lo antes posible a cualquier oficina de tu Isapre y solicitar que se active el beneficio de la CAEC. Para ello, deberás presentar el certificado de tu médico tratante y completar el formulario N°1.
Una vez que solicites el ingreso, la Isapre deberá describir de inmediato las condiciones de la derivación a una clínica u hospital que forma parte de su Red CAEC. Puedes revisar la Red de Prestadores de tu Isapre ingresando a www.supersalud.gob.cl.
Si estás de acuerdo, tú o un representante deberá firmar el formulario N°2. La Isapre tendrá 48 horas para gestionar tu derivación e informarte sobre los pasos a seguir.
En caso de un ingreso de urgencia que implica riesgo vital o secuela funcional grave:
Ingreso por urgencia
En una clínica u hospital que no es parte de la Red CAEC de tu Isapre:
Si sospechas que se trata de una enfermedad catastrófica, tú o un representante deberá solicitar de inmediato la activación del beneficio de la CAEC en una sucursal de tu Isapre. Para ello, deberás presentar el informe médico y completar el formulario N°1 que te será entregado por la Isapre.
La Isapre debe derivarte a una clínica u hospital que forma parte de su Red CAEC en un plazo máximo de 48 horas, siempre que el médico tratante autorice el traslado. Puedes revisar la Red de Prestadores de tu Isapre en www.supersalud.gob.cl
Para aceptar la derivación a una clínica u hospital de la Red, tú o un representante deberá firmar el formulario N°2.
Luego, tu Isapre deberá informar los pasos a seguir.
En una clínica u hospital de la Red CAEC de tu Isapre:
Si sospechas que se trata de una enfermedad catastrófica, tú o un representante deberán solicitar de inmediato la activación de la CAEC en una sucursal de tu Isapre. Para ello, deberás presentar el informe médico y completar el formulario N°1 entregado por la Isapre.
La Isapre definirá si te mantienes en ese centro de salud o te traslada a otro dentro de la Red CAEC.
Para aceptar la decisión de la Isapre, tú o un representante deberá firmar el formulario N°2 entregado por la Isapre.
Luego, tu Isapre deberá informar los pasos a seguir.
Fuente: Ministerio de Salud
Fuente de boletin: www.cuidamostubolsillo.cl
Comments